【実話】手術後、知らない医者から約1440万円の医療費請求される国

今日はアメリカの医療費に関して、去年ニューヨーク・タイムズに掲載された記事を紹介する。ここに挙げられているのは、非常に高額で極端な例だが、似たような例はわたしの周りにも数多くある。アメリカの医療制度や医療費のシステムがどんな現状であるかの理解の一助になれば幸いである。（大体、一万ドルは百万円、十万ドルは一千万円として読んでもらえるとイメージがつきやすいかも）

以下は「After Surgery, Surprise $117,000 Medical Bill From Doctor He Didn’t Know」の翻訳です。誤訳、間違いなどはご指摘ください。また詳細は原文を参照ください。

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After Surgery, Surprise $117,000 Medical Bill From Doctor He Didn’t Know

By ELISABETH ROSENTHAL SEPT. 20, 2014

三十七歳のピーター・ドライヤー氏は、三時間に及ぶ首の椎間板ヘルニアの手術を受ける前に、山のような書類に署名をした。銀行の技術マネージャーであり、自らの健康保険の保証内容についても調べていたドライヤー氏は、病院から請求書が届き始めた時も、覚悟を決めていた。マンハッタンにあるレノックス・ヒル病院か五万六千ドル、麻酔医から四千三百ドル、そして整形外科医から十三万三千ドル。彼は、整形外科医がそれくらいの費用を受け取るであろうことは予測していた。

しかし、彼にとっても予想外なことがあった。「外科助手」からの十七万七千ドルの請求である。この外科助手は、クイーンズに拠点を置く神経外科医だが、ドライヤー氏はこの医師に会った覚えがなかった。

「自分でリスクは理解していると思っていた」ニューヨークに住むドライヤー氏は後に語った。「しかし、これはただ間違っている。私には他の選択肢はなかったし、交渉の力もなかった」

全国の手術室や病棟では、医師を始めとする医療関係者がお互いを助け合い、患者のケアをするのは普通のことだ。しかし、最近では一部の医療専門家が「ドライブ・バイ診療」と呼ばれる治療を行っている。アシスタントやコンサルタント、そして他の病院の職員が保険会社や患者に巨額の請求をするのである。

彼らは、必要かどうか不明なときに呼ばれる。そして、患者は通常請求書が届くまでこれらの人々が関わっていたことに気づかない。

保険会社が、多くのサービスに対する支払いをカットするなか、この措置は、医療機関や他の医療関係者への支払いを増大させている。ドライヤー氏の場合のように、ネットワーク外の医療関係者が係る場合、請求額に関する驚きは特に顕著だった。ネットワーク外の医療関係者は、通常地域医療費の二〇～四〇倍の金額を請求し、そして全額またはその多くを回収している。

「やることを増やし、請求できる項目を増やすことで、価格統制の制限を避けることができるのだ」と最近までブッキング協会において健康ポリシーの専門家であったダーシャク・サンガヴィ医師は言う。これが、全国で一年に二.八兆ドルという医療費の一因である。

保険会社は、これらの「驚きの医療費請求」が急増していると言い、それに対抗するための訴訟を起こしてもいる。最近では、ネットワーク外からの「驚きの請求」が、保険会社を管轄するニューヨーク州の政府機関に対するもっとも苦情の多いものとなった。複数の州の健康保険委員は、患者の責任の上限を定めるべく努力してきた。しかし、医療業界からのロビイング活動は、彼らの努力はしばしば妨害されている。

「事態は非常に悪くなっているし、そして間違っている」ルイジアナ州の保険委員会のメンバーである共和党のジェイムズ・J・ドネロンは言う。「しかし、これを政治家に伝えようとすると、経済的利益を求める様々な人々たちの激怒に触れてしまう」

ドライヤー氏のケースでは、主治医の外科医であるナサニエル・L・ティンデル医師は、ドライヤー氏の保険会社との交渉によって決まった金額である約六千二百ドルを受け取ると言っている（ドライヤー氏はこのうち、定額控除額として三千ドルを払わなければいけない）。しかし、助手であるハリソン・T・ムー医師は、ネットワーク外の医師であり、十七万七千ドルの請求書を送った。保険の専門家によれば、外科医と助手は、往々にして手術による収益を分け合う。しかし、ティンデル医師のオフィスは、ディンデル医師とムー医師は収益を分けあってはいないと主張している。ムー医師のオフィスは、コメントを拒否している。

この現象はさまざまな形で現れる。例えば、患者が緊急医療室のストレッチャーや、病室のベッドに意識を失った状態で横わたっていた場合でも、ベッドサイドにいる白衣や保護服の人々は、後にそのサービスについて課金をしてくる。また他の場合には、研修医や看護師など、追加課金しないスタッフがいない時に、たまたま訓練を受けた医師が呼ばれてしまい、巨額の請求を受けることもあるだろう。かつては病院の一日の使用料に含まれていたサービスが、最近では、外部の契約者によって提供されている。緊急医療室の多くでも、多くのネットワーク外のスタッフが働いており、彼らは別途医療費を請求する。

ロングアイランド病院で背中の手術を受けたパトリシア・カウフマンの請求書は、このような課金でいっぱいだった、と何日もかかって請求書を整理した夫アランは言う。二人の形成外科医は、二十五万ドルを請求した。以前カウフマン婦人が慢性的神経痛で同じ手術を受けた時は、執刀したのは研修医だった。

カウフマン婦人によれば、手術から数日後、何人もの医師がやってきて「具合はいかがですか？」と尋ねてきた。彼らはネットワーク内の医師か、ネットワーク外の医師かはわからない。「そして請求書を受け取るのです。一体誰が彼らを呼んだのでしょう？彼らは一体何者なのですか？」

医師のオフィスは、しばしば患者を追いかけて支払いを迫る。カウフマン婦人の保険会社は、約一万ドルを外科医たちに支払ったが、残りの請求は二人に送られてきた。ニュージャージー州ハイランドパークに住むこのカップルは支払いを拒んだ。

特別なケースでは保険会社が介入する。しかし、戦う力は限られている。「保険会社の調査員は手術の日に、二人目の外科医が部屋に入ってくるのを見たわけでもないし、なぜ彼らが必要なのかもわからないからだ」業界団体であるアメリカの健康保険プラン団体のスポークスウーマンであるクレア・クルージングは言う。また、現在の法律は、保険会社のネットワーク内の病院が、ネットワーク内の医者や検査機関やレントゲン技師などを使うことを義務付けてはいない。

保険会社は時々、「加入者を守るため」と主張して、請求された額を支払う。こうして支払いされることが、さらに事態を助長する。ドライヤー氏が、彼の保険会社であるアンセム・ブルー・クロス・シールドに対して、ネットワーク外の外科助手に支払い義務はないはずだと文句を言った時、アンセムは同意した。代わりに、保険会社がムー医師に対して十一万六千八百六十二ドル全額の小切手を切った。

予想しなかった料金

ドライヤー氏が十二月に外科医と合意した時、彼の様態は、料金交渉をしたり、もっと安い場所を探しまわれるような状態ではなかった。数週間前に目覚めた時、彼の背中の上部には耐え難い痛みがあり、左手の二本の指は痺れて力が入らないという状態が続いた。スキャンして調べたところ、彼の首の中にある、通常は、頚椎間でクッションとして働くはずの椎間板のひとつが外に出て、神経を圧迫していた。仕事と社交生活で忙しい彼は、痛み止めによって生かされていた。

オレゴン健康科学大学で、国際比較を専門とするリチャード・A・デヨ博士によれば、アメリカにおける脊椎手術の値段は、ヨーロッパとカナダの二倍であり、イギリスの五倍である。研究は数少ないが、一般的には、二年後の経過では、手術をした患者の方が、痛み止めや理学療法で治療した患者よりも予後がよいとは言い切れないとされる。しかし、衰弱するような痛みは、手術によっての方がはるかに早く解決される。

アメリカは、人口あたりの神経外科医の人数が、ほぼ全ての他の先進国より多い*1。また、脊椎手術に関して、神経外科医と整形外科医が競合している。また、メディケア（高齢者および障害者向け公的医療保険制度）や民間医療保険会社は外科医に対する支払い額を減らしてきた。医師派遣業のメリット・ホーキンス社によれば、神経外科医の平均収入は六十三万ドルだった二〇一〇年から、二〇一四年には、五十九万ドルに減少している。

この流れに逆らうために、脊椎外科医たちの中には、コンサルタントになるものが現れた。ロングアイランドにあるビジネス・ダイナミックRCM社と子会社の脊椎ビジネス社である。彼らは「革新的な」請求コード、クレームの増加を通じて収入をアップさせるためのアドバイスを提供するとしている。また債権回収業も行っている。

部屋にいる「二人目の医師」に対する巨額の請求や、手術を緊急だと宣言することなどを含む外科医たちによる戦術は、深刻な問題を引き起こしている。脊椎手術をすぐにしなければいけない兆候である膀胱機能の低下や、急速に進行する麻痺状態などは、稀なものである。しかし、保険会社がネットワーク外の医者や病院に対して支払いをする可能性は「緊急」とされたケースに関しての方が高いのだ。

ニュージャージー州に住む四十六歳のマーク・サリバン氏は、腰の激しい痛みと足のフラつきを感じて、緊急治療室に行った。彼は二十四時間以内に手術室に移動していた。「外科医がベッド脇に立っていて言った。『手術が必要です。この病院から歩いては出られないでしょう』」と彼は回想する。

サリバン氏が緊急入院したことによって、ネットワーク外の外科医は手術をし、二万九千ドルを請求することがたやすくできた。保険会社は九千五百ドルを支払い、サリバン氏は彼の保険プランに従って約五八〇ドルを支払った。医師の請求課が、残額についてサリバン氏を追いかけ、債権回収会社に回すと脅しすらした時に、サリバン氏は保険会社がもっと払うように保険会社に対して控訴すると同意した。しかし彼は自分自身が払うことは拒否した。

ギリギリでの驚き

多額の医療費についてのドライヤー氏の心配は、手術前の検査の時から既に始まっていた。病院は、彼の血液検査をネットワーク外の検査機関に送り、彼には心臓病の既往症がなかったにも超音波心臓診断図（結果的にこれは九五〇ドル）を受けることを要求した。（全米超音波心臓検査協会は、心臓に問題がない患者に対するこのような検査は推奨していない*2）

彼の心配は、手術日の前、手術の準備で横たわっている時にさらに高まった。「術中モニタリングサービスLLC」という会社から来た技術者が、彼に「術中モニタリングサービスは、ブルー・クロス・ブルー・シールドの保険プランを受け付けないため、彼自身が料金を払う必要がある」と書かれた金銭的同意書に署名するようにと告げたのだ。術中モニタリングは彼の外科医が依頼したものであり、繊細な神経を傷つけないように確かめるこのサービスは、このような神経手術を行う際には不可欠なものだと考えられている。

「私は料金を知りたいと要求したが、彼は知らないと言った。そこで私は彼に電話をかけさせた」ドライヤー氏は回想する。技術者が、料金は一時間あたり五〇〇ドルだと言った時、ドライヤー氏は、交渉してそれを三〇〇ドルにさせた。

手術室で彼は脊椎固定術と呼ばれる手術を受けた。これは外科医が神経を圧迫している二つの椎間板を取り除き、脊椎を安定させるために、いくつかの骨片移植と、ネジやプレートを挿入するというものだ。ドライヤー氏は、病院からの請求書の中に、三つのインプラントについての請求が含まれていることに気づいた。合計一万四〇〇ドルであり、二つの医療用ネジについては、二四七〇ドルと、三九九〇ドルである。装置代にしては高額だ、と彼は考えた。しかし、保険会社はこれを全額支払っていた。

一番の驚きは、外科助手であるムー医師からの請求だった。脊椎固定術には通常、二人目の訓練された助手が必要だが、通常これらは追加費用の必要ない研修医や神経外科看護師、または病院に雇われている医学助手によってまかなわれる。ドライヤー氏の手術記録によれば、その時資格のある研修医は一人もいなかったというのだ。

ムー医師は、時に他の病院で手術も行うものの、クイーンズにあるジャマイカ病院医学センターの神経外科主任である。ニューヨーク州において、病院事務を記録するデータベースによれば、ジャマイカ病院において彼が多なう多くの手術は、メディケイド（低所得者・身体障害者に対して用意された公的医療制度）の患者の緊急手術、その多くが外傷を持つ患者のものだった。非常に難しいが、決して儲かる仕事ではない。

保険会社のひとつであるエトナ社は、ムー医師が所属する民間医療グループであり、クイーンズのキーガーデンにあるニューロアクシス神経外科協会と訴訟をしている。ニューロアクシスが、ネットワーク外の外科助手に対する高額な支払いを要求して訴えたのだ。エトナ社は、これらの外科医への支払いは高額すぎると主張した。エトナ社の主任訴訟官のJ・エドワード・ニューゲバウワーによれば、彼らはロングアイランドにあるネットワーク内の神経外科医とも訴訟をしているという。この外科医は、いつもネットワーク外のパートナーのアシストのために呼ばれ、結果的に巨額の課金をしている。外科医たちは収入を分けあっているのだ。

他の専門分野の外科医たちも同じようにチームを作っている。カリフォルニアのポルトラバレーに住むガンサー・ステインバークが目の障害のために、針生検を受けた際、彼は、保険会社が実際に生検を行った医師に対して一万ドルを支払い、同じ部屋にいた二人目の眼科医に対して一万七百ドルを支払っていることを発見した。

エール大学の心臓外科教授であるアベール・A・マンギ博士は「手術室に助手を置くというアイデアは、大幅に切り下げられてきた手術費を釣り上げるための手法となった」と言い、よくあることだと指摘する。

「今では外科医として意味のある職を持っていない多くの人々が存在するため、彼らは助手として働く」

ドライヤー氏のケースでは、それぞれの外科医が、それぞれのステップに対して請求をしていた。ティンデル医師は二つの椎間板を取り除くのに七万四千ドル請求し、脊椎を固定させるための装置を取り付けることに対しての五万ドル請求していた。ムー医師も、それらのステップに対して、六万七千ドルと五万ドルを請求している。

もし、この手術が、メディケアの患者に対してのものだったら、助手は、主たる外科医の料金に対してたったの十六％しか請求が許されていなかったことだろう。現在のメディケアのレートでは、これは約八〇〇ドルであり、ムー医師が受けとった料金の一％にも満たない。

課金してくる訪問者

予想されていなかった料金は、手術室の外でも日々生まれている。病棟では、皮膚科医が湿疹を検査するために呼ばれ、生検を行うかもしれない。保護服を来て、手術後初のトイレのために患者に付き添っているスタッフは、もしかしたら四〇〇ドルを請求してくるフィジカルセラピストかもしれない。

緊急手術を受けたサリバン氏は、手術後四十八時間の間に、十以上のプロバイダーからの請求が来ていることを発見した。この手術は、単にヘルニアを起こしている腰の椎間板を切り取るだけのものだった。彼は多くの医師に請求を取り下げるように手紙を書いた。「私は二〇一三年の十一月二十六日から二十七日まで、オーバールック病院に入院して、数えきれないほどの受けてもいない治療に対する、看てもらってもいない医師からの請求を受けているのです」と。

彼を悩ませたのは作業療法のための六百七十九ドルの請求だった。これにはソックスを履くのを助けるための道具のデリバリーが含まれていたが、彼はその道具を一度も使っていなかった。病院をベースにした入院患者医療協会からのプライマリーケアの医師たちによる請求にも苛立った。医師らは一日に一度簡単に訪れるだけで千ドル近くのネットワーク外料金を請求してきたのだ。

健康な外科患者はには、通常一般内科医の診療は必要ない。通常手術のためには、麻酔医がその役目を果たす。サリバン氏は、「もし内科医が必要だったならば、すぐ近くにオフィスがあり、ネットワーク内でもある自らの主治医を呼んだだろう」という。

イェール大学の心臓外科医であるマンギ博士は、病院は、請求のためと法律上の二つの理由から、しばしば余分な訪問を要求するという。例えば、彼自身、患者を退院させるたびに、例え彼自身がその必要はないと思った場合でも、理学療法の診療を受けさせるように要求されたという。

「料金をカットすることはできるが、それでも医療機関はお金を取り戻す方法を見つける」と彼は語る。「医師も患者も求めていないのに、必須とされる診療業界が雨後の竹の子のように増えている」

可能な解決法

ドライヤー氏は何ヶ月にも渡って、保険会社から送られて来たムー医師宛の十七万七千ドルの小切手をどうするべきか悩んでいた。「法外だし非倫理的」だと彼が考えているこの支払いに署名をすることを拒否していたドライヤー氏は、もしこんな支払いが許されるのであれば、勤務先の保険代が釣り上がるのではないかと心配だった。

過去数年間に渡り、いくつかの保険会社は、訴訟を起こし、医療機関が患者に対して予想していなかった医療費の支払いを迫るのを防ぐ命令を出させようとしてきた。ドライヤー氏の保険を提供しているいくつかの保険会社の子会社であるエンパイヤ・ブルー・クロス・シールドの主任医療官であるスコット・ブレイドダートは、彼らは法的手段こそとっていないものの、過去には、ネットワーク内でありながら、ネットワーク外の助手を呼びつづけたいくつかの外科医との契約を撃ち切ったことがあると語る。

三月に実施されるニューヨーク州の法律は、全米のいくつかの州と同様に、このような驚きの請求に対するいくばくかの保護を提供し*3、サービスが保険でカバーされていようがいまいが、病院と医師がより進んだ事前の情報提供をすることを求めている。例えば、この法は、患者は「ネットワーク内で払ってであろう以上の金額についてのネットワーク外の請求には支払責任がない」と定める。それ以上の支払いについては、保険会社や病院が交渉するか、または調停にて決定するように指示している。

ウェイクフォレスト大学の法学教授マーク・ホールによれば、アメリカのように、多くの人が民間医療保険に頼っているオーストラリアのような多くの国では、患者の自己負担額がいくらになるかにつき、病院に入る前に知らされることが患者の権利だとみなされている。

ドライヤー氏は、この十七万七千ドルの支払いを、外科医たちがもっと公平な方法で分配することができないかどうか、交渉を試みた。彼は、ティンデル医師のことが気に入っていたし、ティンデル医師の受け取った金額は少なすぎると感じていた。ドライヤー氏は、Eメールで「外科医と助手に、お互い公平な額だけを支払い、残額は保険会社に変換する」ことを提案した。

しかし七月になって、彼のもとには、ムー医師の弁護士より、小切手をまだ支払っていないことに関する脅し口調の手紙が送られてきた。そこで、彼はしぶしぶ小切手を転送した。

原文：http://www.nytimes.com/2014/09/21/us/drive-by-doctoring-surprise-medical-bills.html